Que sont les dispositifs occlusaux (gouttières) ? 
Chirurgie Maxillo-Faciale Albi
Clinique Claude Bernard
Qu'est ce qu'un dysfonctionnement de l'ATM ?
Un dysfonctionnement de l'articulation temporo-mandibulaire ou syndrôme algo-dysfonctionnel de l'appareil manducateur (SADAM) ou encore syndrôme de Costen est un ensemble de symptômes pouvant se manifester de façon très variable, associant une ou plusieurs des manifestations suivantes: 
 
- des manifestations douloureuses (douleurs de l'oreille, céphalées diverses, douleurs des mâchoires), 
 
- des manifestations articulaires: des bruits articulaires (claquements à l'ouverture de la bouche, crissements), une limitation douloureuse ou non de l'ouverture buccale, une gêne à la mastication et à l'alimentation, une sensation d'instabilité articulaire, un blocage bouche fermée ou au contraire un blocage bouche grande ouverte, 
 
- d'autres manifestations comme des bourdonnements d'oreille (acouphènes) ou des cervicalgies, parfois des sensations vertigineuses. 

C'est de loin la pathologie la plus fréquente de l'articulation temporo-mandibulaire. Elle est plus fréquente chez la femme. 
Quelles en sont les causes ? 
Les divers mécanismes qui déclenchent un dysfonctionnement de l'articulation temporo-mandibulaire sont complexes mais on connaît divers facteurs de risque, souvent intriqués, à l'origine de ce dysfonctionnement. 
 
1- les anomalies de l'articulé dentaire (la façon dont s'articulent entre-elles les mâchoires supérieures et inférieures). 
 
2- les traumatismes et fractures de la face (et à plus forte raison ceux de la mâchoire), du crâne ou des cervicales. Ils peuvent entraîner des lésions de l'articulation temporo-mandibulaire. 
 
3- les évènements stressants de la vie courante, un niveau important d'anxiété semblent être capables d'aggraver les symptômes. 
 
4- les parafonctions sont des hyperactivités inconscientes ou non des muscles de la mâchoire parfois associées à l'usure des dents et de grincements nocturnes (c'est le cas du bruxisme). Elles sont souvent liées au stress de la vie courante et aux anomalies de l'articulé dentaire. 
 
5- l'hyperlaxité est due à la présence de ligaments trop lâches, trop distendus. Elle est fréquente chez la femme jeune. Elle se traduit par une ouverture maximale de la bouche trop importante. Elle favorise les blocages bouche grande ouverte (luxation de la mâchoire). 
 
6- une maladie rhumatismale peut rarement se manifester par un dysfonctionnement de l'ATM
Un peu d'anatomie
L'articulation temporo-mandibulaire est l'articulation, située juste en avant de l'oreille, qui relie la partie supérieure de la mâchoire (condyle) au crâne. 
 
Cette articulation a la particularité de présenter (un peu comme le genou) un ménisque ou disque articulaire. 
 
Quand on ouvre la bouche, le condyle tourne sur lui-même et avance. Le ménisque suit le mouvement en avançant. 
Mouvement normal de l'ATM 
Quels sont les différents stades et l'évolution d'un dysfonctionnement ? 
Le premier stade de la maladie correspond aux stades musculaires purs (il n'existe pas de symptômatologie articulaire). Les anomalies de fonctionnement musculaire, responsables de douleurs (otalgies, céphalées temporales, cervicalgies), sont dues à des compensations musculaires (spasmes et contractures) des anomalies de positionnement de la mâchoire inférieure. Ces anomalies de positionnement mandibulaire sont liés aux problèmes d'articulé dentaire et aux parafonctions. Ces symptômes musculaires, ces douleurs sont aggravés par le stress et l'anxièté. 
 
A ce stade le traitement n'est jamais chirurgical, les dispositifs occlusaux permettent généralement de faire céder les douleurs. 
 
Spasmes et contractures musculaires finissent par avoir un retentissement sur les structures ligamento-capsulaires de l’articulation, entraînant un relâchement progressif des éléments qui maintiennent en place le disque ou ménisque articulaire. Le disque finit par se luxer en avant. 
 
Par exemple, la douleur de l'oreille est souvent liée au spasme du muscle ptérygoïdien latéral. Ce muscle a la particularité d'être inséré à la partie antérieure du disque articulaire. Son spasme, en plus de provoquer des douleurs d'oreile, tirera le ménisque vers l'avant et pourra donc provoquer ou aggraver un déplacement discal. 
 
L'étirement des structures disco-ligamentaires favorisent l'apparition des luxations et sub-luxations mandibulaires et de l'instabilité articulaire. 
 
Les symptômes articulaires liés au déplacement discal apparaîssent. Les claquements traduisent le déplacement discal réductible (DDR) ou luxation méniscale réductible. C'est le deuxième stade du dysfonctionnement qui associe typiquement des douleurs et des claquements articulaires. 
 
Avec le temps, le disque se déplace de plus en plus en avant jusqu'à ce qu'il finisse par gêner l'ouverture buccale. Les claquements disparaîssent et la limitation douloureuse de l'ouverture buccale apparaît. C'est le troisième stade caractérisé par un déplacement discal irréductible (DDI) ou luxation méniscale irréductible. Typiquement, le DDI est d'abord intermittent puis finit par devenir permanent. 
 
L'absence d'interposition du disque articulaire finit par entraîner une transformation des structures ligamentaires et discales et parallèlement des phénomènes d'usure des surfaces articulaires surviennent. C'est l'arthrose temporo-mandibulaire, stade ultime du dysfonctionnement.
 
Cette évolution typique est loin d'être toujours respectée. Certains patients présentant un déplacement discal réductible ne présenteront jamais de déplacement discal irréductible. Certains patients présentant un déplacement discal irréductible n'évolueront jamais vers les stades d'arthrose alors que d'autres entreront dans la maladie directement au stade d'arthrose (maladie rhumatismale). Certains patients passent directement du stade musculaire au stade de limitation douloureuse de l'ouverture buccale sans avoir véritablement un DDI : c'est le phénomène du disque ancré. 
 
L’évolution des dysfonctionnement temporo-mandibulaire est erratique, plus ou moins longue selon des facteurs mécaniques, fonctionnels, constitutionnels et psychologiques.
Quelle est l'origine des douleurs? Quel est leur traitement ? 
Les douleurs sont de deux types: 
 
- Elles sont d'origine musculaire le plus souvent et aux stades initiaux de la maladie. Elles sont liées aux spasmes et aux contractures musculaires. 
 
- Elles deviennent articulaires avec l'évolution de la maladie et l'apparition des lésions articulaires. Aux stades intermédiaires, elles sont le plus souvent intriquées (musculaires et articulaires). 
 
C'est la différence entre ces deux types de douleurs qui conditionne la réussite et la conduite du traitement. Au départ, votre praticien n'est le plus souvent pas en mesure de dire si les douleurs sont liées majoritairement aux spasmes musculaires ou aux désordres articulaires sauf si vous présentez un examen articulaire parfaitement normal (stade musculaire pur) ou si, au contraire, un problème articulaire est flagrant en cas d'arthrose sévère par exemple ou de déplacement discal irréductible typique. 
 
Votre praticien mettra donc généralement en route (sauf cas particulier) un traitement par dispositifs occlusaux (gouttière). Ce traitement est capable de faire céder les douleurs d'origine musculaire et de régler les désordres articulaires mineurs et encore réversibles mais se montre inefficace pour faire céder les douleurs liées seulement à un désordre articulaire déjà évolué. 
 
Dans la plupart des cas, ce traitement par dispositif occlusal se montre efficace. Même s'il persiste après traitement et aprés disparition des douleurs, un petit claquement traduisant un petit désordre articulaire, on le tolère puisqu'il n'est manifestement pas à l'origine de vos douleurs. 
 
Le résultat obtenu peut alors parfois être stabilisé par un traitement des anomalies de l'articulé dentaire afin de positionner l'articulation et la mâchoire inférieure dans la position la plus stable et la moins traumatisante possible. 
 
Plus rarement, le traitement par dispositif occlusal reste inefficace, particulièrement dans les stades évolués. On sait alors que les douleurs sont surtout liées au désordre articulaire que vous présentez. Le traitement des douleurs impose alors de traiter le désordre articulaire. La chirurgie est alors parfois indiquée. 
Pourquoi ma mâchoire claque à  l'ouverture buccale ? 
La présence d'un claquement lors de l'ouverture de la bouche traduit l'existence d'un déplacement en avant du disque articulaire (déplacement discal réductible DDR ou luxation méniscale réductible). 
 
En bouche fermée, le ménisque, déplacé en avant n'est donc pas interposé entre la mâchoire (le condyle) et le crâne. 
 
Par contre, en bouche ouverte, l'anatomie redevient normale. Le ménisque est à nouveau interposé entre le condyle et le crâne. Le claquement traduit le passage du condyle sous le ménisque. 
 
L'existence d'un claquement isolé non douloureux et non gênant de l'articulation temporo-mandibulaire ne nécessite aucun traitement sauf dans les cas où le claquement très sonore devient socialement gênant. 

Un claquement associé à des douleurs est facilement accessible à  un traitement par gouttière occlusale. 
Mouvement de L'ATM quand il existe un claquement dû à un déplacement réductible du ménisque 
Pourquoi suis-je bloqué(e) pour ouvrir la bouche ? 
Les blocages bouche fermée sont des épisodes plus ou moins répétitifs de limitations douloureuses de l'ouverture buccale. 
 
Ils sont dus à un déplacement en avant du ménisque (déplacement discal irréductible ou luxation méniscale irréductible). A l'ouverture de la bouche, le condyle ne parvient pas à repasser sous le ménisque déplacé et vient buter sur sa partie postérieure. La limitation de l'ouverture est douloureuse mais généralement modérée. Dans ce cas, il existe souvent une histoire ancienne de claquement sur laquelle surviennent des épisodes plus ou moins répétitifs de blocage bouche fermée. 
 
A ce stade, le traitement par gouttière occlusale peut se montrer encore efficace quand les épisodes de blocage sont intermittents et de courte durée.

Quand le tableau est chronique et le blocage quasi-permanent, la chirurgie est indiquée et donne de bons résultats. 
Mouvement de L'ATM quand il existe un blocage bouche fermée dû à un déplacement irréductible du ménisque 
Parfois le blocage est à un ménisque littéralement "scotché" au crâne qui n'avance pas du tout à l'ouverture de la bouche. C'est le phénomène du disque ancré. 
 
La limitation est très douloureuse, généralement sévère et d'apparition rapide. Le patient entre typiquement à ce stade de la maladie sans avoir présenté de claquement articulaire auparavant (le disque n'est en fait pas ou peu déplacé). Il existe en fait une inflammation articulaire qui a altéré le liquide lubrificateur normal de l'articulation. Les frictions entre disque et surfaces articulaires augmentent jusqu'à ce qu'elles finissent par être trop importantes. Le disque paraît alors fixé et scotché. 
 
Dans ce cas, il est intéressant de pratiquer une arthroscopie-lavage ou une arthrocentèse de l'articulation quand le blocage n'est pas rapidement résolutif. Elle permet de "déscotcher" le ménisque en rétablissant une pression articulaire normale et une lubrification articulaire normale. 
Mouvement de L'ATM quand il existe un blocage bouche fermée dû à un ménisque "scotché" 
Les dipositifs occlusaux peuvent se présenter de différente façon. Les deux types de dispositif occlusal les plus utilisés sont : 
 
- la gouttière de surélévation occlusale. C'est une sorte de "protège-dent" qui se cale sur une des deux arcades dentaires (généralement celle du haut) par une de ces faces et dont l'autre face est lisse. 
 
- le plan de morsure rétro-incisif. C'est un appareil qui se cale au palais et qui empêche l'engrenement des dents car il présente une surépaisseur en arrière des incisives. 
 
Ces dispositifs occlusaux empêchent l'articulé dentaire. Quand les anomalies de l'articulé dentaire sont à l'origine des symptômes, ces dispositifs occlusaux permettent leur élimination temporaire et donc l'amélioration des douleurs. 
 
Ils ont de plus un effet relaxant musculaire. Ils empêchent de solliciter les muscles de la mâchoire et font donc céder, avec le temps, les cercles vicieux qui entretiennent le spasme musculaire. La disparition des spasmes musculaires entraînent la disparition des douleurs. 
 
De plus, en interdisant l'articulé dentaire, ils empêchent les parafonctions (bruxisme) de pouvoir se manifester. 
 
Grâce à ces dispositifs, l'articulation temporo-mandibulaire et la mandibule se repositionnent dans leur position de repos (dîte relation centrée) 
 
La disparition d'un spasme du muscle ptérygoïdien latéral empêchera celui-ci de tirer en avant le ménisque. On peut ainsi espérer une disparition, tout au moins une amélioration d'un déplacement discal modéré et donc la disparition des lésions articulaires les plus modestes et encore réversibles. 
 
La gouttière occlusale se porte seulement la nuit. Le plan de morsure rétro-incisif peut se porter toute la journée.

L'efficacité de ces dispositifs n'est pas immédiate. Il faut au moins quatre à  huit semaines de port régulier pour juger de leur efficacité et quelques mois de plus pour pérenniser et améliorer les résultats obtenus.
Quand faut-il opérer ? 
L'indication chirurgicale d'un dysfonctionnement temporo-mandibulaire est généralement posée après l'échec d'un traitement par dispositifs occlusaux.

L'indication princeps est celle de déplacement discal irréductible douloureux. 
 
L'indication chirurgicale peut aussi être posée en cas: 
- d'instabilité articulaire majeure avec subluxations récidivantes et gênantes 
- d'un problème de luxations récidivantes de la mâchoire, 
- plus rarement en cas de bruits articulaires très sonores et socialement gênants, 

Dans ces indications, les résultats sont bons.

La chirurgie peut être indiquée aussi en cas d'arthrose temporo-mandibulaire. Les résultats dépendent alors souvent du stade d'évolution des lésions articulaires et de l'état de l'appareil discal.

Il existe deux grandes techniques chirurgicales: 
 
1- l'arthroscopie temporo-mandibulaire qui à l'aide d'une petite caméra introduit dans l'articulation, permet de faire un bilan très précis des lésions articulaires, d'effectuer un lavage articulaire (qui élimine les facteurs favorisants l'inflammation articulaire et reconstitue une lubrification normale de votre articulation), de lever des adhérences qui gênent les mouvements du disque articulaire et de réaliser une infiltartion articulaire aux corticoïdes ou à  l'acide hyaluronique.
 
2- l'arthrotomie temporo-mandibulaire qui nécessite d'ouvrir chirurgicalement l'articulation et permet un trés grand nombre de gestes. Selons les lésions constatées, on pourra alors remettre le disque à sa place, enlever le disque (s'il est trop usé) et parfois le remplacer, éliminer les irrégularités des surfaces articulaires, etc... afin de redonner une anatomie normale et/ou fonctionnelle à votre articulation. 
Quels sont les autres traitements?  
Dans la prise en charge d'un dysfonctionnement temporo-mandibulaire peuvent aussi être indiqués: 
 
1- les traitements symptomatiques: kinésithérapie de l'articulation temporo-manibulaire, physiothérapie, médicaments antalgiques et anti-inflammatoires. 
2- les injections musculaires de toxine botulique peuvent aider au relâchement des douleurs et à l'amélioration des douleurs, 
3- une arthrocentèse-lavage ou des infiltrations
4- une réhabilitation occlusale d'une édentement partiel, le traitement des troubles de l'occlusion dentaire sont parfois indispensables.
5- L'éruption des dents de sagesse supérieures sont souvent à  l'origine d'un dysfonctionnement chez l'adolescent ou le jeune adulte. Leurs extractions sont souvent à réaliser avant tout autre traitement dans ce cas, ce qui règle en général le problème.